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藥品群體不良反應/事件報告表
商品名:
通用名(含劑型):
規格:
生產批號:
生產單位:
使用單位:
使用人數:
發生人數:
事件發生地點:
批準文號:
監測期內藥品:
計劃內免疫:
序號:
姓名:
性別:
年齡:
民族:
體重(kg):
用法用量:
用藥時間:
不良反應/事件發生時間:
不良反應/事件表現:
不良反應/事件結果:
關聯性評價:
上報單位:
地址:
報告日期:
報告人:
聯系電話:
藥品不良反應 / 事件報告表
編碼:
單位名稱:
部門:
電話:
報告日期:
患者姓名:
性別:
出生日期:
民族:
體重(kg):
聯系方式:
家族藥品不良反應/事件:
既往藥品不良反應/事件情況:
不良反應/事件名稱:
不良反應/事件發生時間:
病歷號/門診號(企業填寫醫院名稱)
不良反應/事件過程描述(包括癥狀、體征、臨床檢驗等)及處理情況:
懷疑藥品商品名稱:
批準文號:
通用名稱(含劑型,監測期內品種用*注明):
生產廠家:
批號:
用法用量:
用藥起止時間:
用藥原因:
并用藥品商品名稱:
批準文號:
通用名稱(含劑型,監測期內品種用*注明):
生產廠家:
批號:
用法用量:
用藥起止時間:
用藥原因:
不良反應/事件的結果:
表現:
直接死因:
死亡時間:
原患疾?。?/span>
對原患疾病的影響:
國內有無類似不良反應(包括文獻報道):
國外有無類似不良反應(包括文獻報道):
關聯性評價:
報告人:
報告單位:
省級藥品不良反應監測機構:
國家藥品不良反應監測中心:
報告人職業(醫療機構):
報告人職務職稱(企業):
驗證碼: 換一張

公司聯系電話:0631-5656511   藥品不良反應聯系電話:0631-5691988


傳真:0631-5691988   公司地址:威海市高區科技路南   郵箱:whsinogen@163.com


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